본 문서는 원무, Revenue Cycle Management, claim, eligibility, remittance, prior authorization처럼 재무·보험 행정에 가까운 도메인을 묶어 설명한다.
| 구분 |
설명 |
| 자격조회 |
insurance eligibility, coverage, benefit 확인 |
| 청구 생성 |
charge capture, coding, claim submission |
| 사전승인 |
prior authorization, referral, medical necessity 관리 |
| 수납 / 정산 |
remittance, denial, patient payment, follow-up |
| 재무 운영 |
accounts receivable, write-off, claim status 관리 |
| 변형 도메인 |
설명 |
| Patient Access Financials |
registration, eligibility, estimate, consent |
| Coding / CDI |
diagnosis, procedure coding, clinical documentation improvement |
| Prior Authorization |
payer approval, medical necessity, referral |
| Claims / Billing |
institutional, professional, outpatient 청구 |
| Denials Management |
denial reason, appeal, recovery workflow |
| Patient Financial Experience |
estimate, statement, payment plan, self-pay |
| 입력 |
출력 |
| encounter, diagnosis, procedure, charge, insurance coverage |
claim, claim response, remittance, prior authorization result, denial case |
flowchart LR
ADT[ADT / 접수] --> RCM[원무 / 청구 / 사전승인]
EHR[EHR / CIS] --> RCM
LIS[LIS] --> RCM
RIS[RIS / PACS] --> RCM
RX[약제] --> RCM
RCM --> PAYER[Payer / Clearinghouse]
RCM --> BI[BI / 분석]
| 연계 시스템 |
내용 |
| ADT / 접수 |
patient registration, payer, eligibility 정보 수신 |
| EHR / CIS |
diagnosis, procedure, order, documentation 수신 |
| 약제 / 검사 / 영상 |
charge, supply, procedure evidence 수신 |
| 인터페이스 / payer |
claim submission, eligibility, authorization, remittance 연계 |
| BI / 분석 |
revenue, denial, collection, authorization KPI 적재 |
| 원무 / 청구 / 사전승인이 담당 |
원무 / 청구 / 사전승인이 아닌 영역 |
| eligibility, claim, remittance, denial 관리 |
임상진단과 치료 의사결정 |
| prior authorization workflow |
영상 판독 |
| 환자 청구와 수납 |
medication dispensing |
| 도메인 논리명 |
영문 논리명 |
물리명 |
설명 |
기타 |
| 보험자격확인번호 |
eligibility check identifier |
elig_chk_id |
보험 자격조회 식별값 |
patient access 핵심 |
| 보장번호 |
coverage identifier |
coverage_id |
보험 보장 식별값 |
payer plan과 연결 |
| 청구번호 |
claim identifier |
claim_id |
claim 식별값 |
HL7 FHIR Claim과도 매핑 가능 |
| 청구상태코드 |
claim status |
claim_status_cd |
draft, submitted, paid, denied 등 |
수금 workflow 핵심 |
| 청구라인번호 |
claim line identifier |
claim_line_id |
claim line 식별값 |
item-level adjudication 가능 |
| 수가코드 |
procedure billing code |
proc_bill_cd |
청구용 procedure 코드 |
CPT, HCPCS 계열과 매핑 가능 |
| 진단청구코드 |
diagnosis billing code |
dx_bill_cd |
청구용 diagnosis 코드 |
coding workflow와 연결 |
| 사전승인번호 |
prior authorization identifier |
prior_auth_id |
사전승인 식별값 |
payer approval 핵심 |
| 사전승인상태코드 |
prior authorization status |
prior_auth_status_cd |
pending, approved, denied 등 |
follow-up 필요 |
| remittance 번호 |
remittance identifier |
remit_id |
remittance 식별값 |
payment posting과 연결 |
| denial 사유코드 |
denial reason code |
denial_reason_cd |
payer denial 사유 |
appeals 관리 핵심 |
| 환자수납금액 |
patient payment amount |
patient_pay_amt |
patient-responsibility 수납 금액 |
POS collection과 연결 |
| 미수금액 |
accounts receivable amount |
ar_amt |
수금 대기 금액 |
aging 분석에 사용 |
| estimate 번호 |
estimate identifier |
est_id |
환자 비용 예상 식별값 |
price transparency 문맥 |
| coding review 번호 |
coding review identifier |
coding_review_id |
coding 또는 CDI 검토 식별값 |
compliance와 연결 |
원무 / 청구 / 사전승인은 "진료가 어떻게 보험과 비용으로 연결되는가"를 담당하는 시스템 묶음이다.